40. L’évaluation de santé relative à une demande d’aide financière palliant une perte de revenu doit être faite au moyen du formulaire prescrit par le ministre. Elle doit notamment indiquer:1° le nom et les coordonnées de la personne victime;
2° le numéro de dossier du ministre, le cas échéant;
3° la date ou la période de la perpétration de l’infraction criminelle;
4° les coordonnées du professionnel qui fait l’évaluation de santé;
5° le numéro de fournisseur attribué au professionnel de la santé par le ministre, le cas échéant;
6° la date de la rencontre avec le professionnel;
7° un constat de l’incapacité de la personne victime à occuper un emploi, exercer un travail ou assumer les fonctions d'une occupation qui lui procure un revenu, le cas échéant;
8° l’atteinte qui justifie l’incapacité;
9° les symptômes qui justifient l’incapacité;
10° la durée prévisible de l’incapacité;
11° tout traitement prescrit.